南京市职工医保门诊共济保障机制改革政策解读及热点问答

南京市职工医保门诊共济保障机制改革政策解读

【热点问答】

问题1

职工医保参保人员门诊统筹具体待遇是什么？

新门诊统筹取消了起付标准，提高了费用上限，费用越高基金支付比例越高。

新门诊统筹保障待遇

问题2

门诊统筹待遇需要办理个人定点医疗机构吗？

不需要。参保人可凭本人的医保卡、医保电子凭证等至具有门诊统筹资质的定点医疗机构就诊，即可享受门诊统筹待遇。

问题3

Ⅰ、Ⅱ类门慢并入门统后，在定点药店能否享受门统待遇？

原门诊慢性病定点零售药店可以享受新门诊统筹待遇。

问题4

门诊特殊病待遇办理手续是什么？

办理途径：医院医保部门、医保经办窗口领取或至南京医疗保障局官方网站下载《南京市城镇职工基本医疗保险参保人门诊特殊病种认定表》，至具有门诊特殊病种认定资质的医疗机构医保部门办理审核登记手续后即可享受相关病种待遇。

定点选择：参保人员可选择3家定点医疗机构及1家定点零售药店作为本人门诊特殊病种待遇享受的定点医药机构。其中慢性肾衰竭门诊透析治疗、血友病、门诊精神病及门诊艾滋病限选1家定点医疗机构。

问题5

原来已经办理过门慢Ⅲ类病的病种登记，还需要重新办理门诊特殊病病种登记吗？

原Ⅲ类门诊特殊病种已经办理过门诊慢性病登记的，不需要再办理病种准入，自动转成门诊特殊病种，享受新的门诊特殊病种待遇。

问题6

Ⅲ类门慢并入门诊特殊病以后，定点医院和定点药店多久可以变更一次？

原则上门诊特殊病个人定点机构一个月可以变更一次，参保人可根据本人就医需求变更门特定点医药机构。变更途径：

1. 有门特定点变更服务范围的医疗机构办理

2. 市医保中心柜台办理

问题7

个人账户计入政策如何调整？

根据国家和省具体规定，2023年1月起，在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%；

2023年1月起，退休人员（退职）个人账户按照2022年12月份本人个人账户划拨金额按月定额划入。

问题8

个人账户如何给家人共济使用？

根据家庭成员参加的险种不同有两种渠道实现共济：

（1）共济对象都是职工医保。参保人可以通过我的南京app-医保服务-个账直系亲属转移，实现账户余额的互相转移，共济使用。

（2）共济对象既有职工医保，也有居民医保。参保人可以通过我的南京app-医保服务-医保家庭账户管理，建立家庭账户，实现家庭共济使用。

问题9

家庭共济是不是个人账户需留4000元？

不需要。2022年11月1日起，我市取消个人账户家庭共济余额限制，职工医保个人账户结余部分即可共济给参加我市基本医疗保险的配偶、父母、子女在个人账户使用范围内使用。

问题10

门诊统筹、“双通道”管理药品待遇冲突吗？

不冲突。参保人员可根据自身就医需求，享受门诊统筹、门诊特殊病种、“双通道”管理药品、住院等医疗保障待遇。

编辑 : 朱亚萍