购买重疾险后患癌，少份报告就被拒赔，法院：必须赔

投保重疾险后不幸患癌，却在理赔时遭到了拒绝，保险公司给出的理由是缺少组织病理学检查报告，这个说法站得住脚吗？投保人在自主选择治疗方式后，是否会影响获赔呢？无锡市梁溪法院审结了这样一起人身保险合同纠纷，案件承办法官就案件进行解读。

投保后确诊患癌

因缺病理报告索赔遭拒

2022年3月，无锡市民刘女士通过电子投保方式向某保险公司投保了重大疾病保险，保险金额50万元，保险期限终身，交费时间为30年，保费为每年8000元。

保险合同约定，如刘女士确诊初次患有合同约定的轻症疾病，保险公司将按基本保险金额的30%给付保险金，并豁免确诊之日之后合同的各期保险费；轻症疾病包括TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌等，病灶需经组织病理学检查结果明确诊断。

2022年10月，刘女士因身体不适到医院就诊，并进行甲状腺穿刺检查，医院出具细胞学检查报告，诊断刘女士患甲状腺恶性肿瘤。11月，刘女士前往另外两家三甲医院复诊，结论均一致。确诊后，刘女士与保险公司工作人员联系咨询理赔事宜，工作人员答复，理赔需要组织病理学检查，一般需要住院手术后出具。而刘女士想采取创伤较小的治疗方法，于是来到上海某医院，在医生的建议下以射频消融术进行了治疗。

治疗完成后，刘女士立刻向保险公司提出理赔申请，保险公司却以刘女士缺少组织病理学检查报告为由，未受理刘女士的申请。

明明患的是保险合同上载明可以理赔的病症，也是在保险公司认可的医院进行了诊断，仅仅是因为治疗方式的不同就无法获得理赔吗？刘女士无法接受这个结果，遂提起诉讼。

原告提供的确诊报告

患者对治疗方式有自主选择权

理赔不能脱离临床实际

梁溪法院经审理认为，刘女士在保险期间经两家医院均诊断为甲状腺恶性肿瘤，诊断医院资质符合保险合同约定，应认为刘女士已经罹患保险合同所列明的疾病。保险公司以被保险人没有开刀没有病理报告拒绝理赔，法院认为抗辩理由不成立。

刘女士提供的诊断材料系经穿刺病理学检查后出具，因治疗技术本身的特殊性，无法提供“病理报告”，但这与合同中“组织病理学检查”的注释并不相悖。因为保险合同要求被保险人提供病理学检查结果的目的是证明罹患疾病属于合同规定的理赔范围，不能仅以是否提交病理学检查结果作为拒绝理赔的条件。

“治疗肯定是听医生的，而不是患者决定的，医生肯定采取最有利患者的最科学方式开展治疗，患者是无法左右的，所以对保险公司抗辩不予支持。”最终，法院没有采纳保险公司的抗辩意见，判决保险公司向刘女士赔付保险金15万元，并豁免2022年11月以后余下的各期保险费。

案件承办法官薛耀受访时称，《民法典》规定，当事人应该按照约定全面履行自己的义务。该案中，刘女士病情属于保险合同约定的保险责任范围，且发生在保险期间内，保险公司应当根据合同约定进行理赔，而不应该以理赔审核为由，加重被保险人的证明义务。

薛耀法官表示，医疗技术发展日新月异，保险条款也应与时俱进，在被保险人已确诊患癌的情况下，选择创伤更小、恢复更快的治疗方案属人之常情，重疾险的确诊方式不应脱离临床医疗实际，更不应损害被保险人合理选择权。“保险条款中约定的治疗技术往往是滞后的。但现实中的治疗技术是日新月异的，要与时俱进，而不能苛求被保险人。”

扬子晚报/紫牛新闻记者 张建波

校对 徐珩

编辑 : 胡妍璐